Hướng dẫn điều trị Stress sau sang chấn (PTSD) ở trẻ em

Thứ tư - 26/08/2020 21:32

1. Vấn đề chẩn đoán
Sang chấn tâm lý và trầm cảm sau sang chấn (PTSD) thường gặp ở những người trẻ tuổi. Một trong bốn trẻ em trải qua các sự kiện chấn thương và khoảng 1 trong 10 trẻ em bị PTSD trước tuổi 18. Tỷ lệ mắc PTSD ở thanh thiếu niên là 4% ở nam và 6% ở nữ trong dân số nói chung và có thể cao tới 30% ở những người trẻ tuổi trong các khoa cấp cứu. Hơn nữa, những người trẻ tuổi có các triệu chứng PTSD đáng kể nhưng không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nên gặp khó khăn trong quyết định điều trị.
Phản ứng này cũng có thể liên quan đến các rối loạn lo âu khác, trầm cảm, tự sát, gây hấn và lạm dụng chất gây nghiện.
Chẩn đoán PTSD dựa trên bộ ba trải nghiệm “sống lại sự kiện” (hay trải nghiệm triệu chứng = intrusive re‐experiencing), “né tránh những tình huống nhắc nhớ về sự kiện” và “nhạy cảm quá độ”. Tuy nhiên, ở trẻ em “trải nghiệm triệu chứng” có thể không được thể hiện qua sự đau khổ mà thay vào đó là sự lặp lại hoàn cảnh chấn thương trong lúc chơi, vẽ hoặc bằng lời nói, hoặc như ác mộng. Hơn nữa, “né tránh hoàn cảnh nhắc nhớ về sự kiện” có thể không được phát hiện do trẻ chưa đủ khả năng bày tỏ nhận thức trừu tượng hoặc biểu hiện bằng lời nói.
Ở thanh thiếu niên, các triệu chứng PTSD thường liên quan và có thể bị che dấu bởi các hành vi bốc đồng và hung hăng. Do các biểu hiện lâm sàng khác nhau, việc đánh giá và điều trị PTSD ở trẻ em và thanh thiếu niên cần được thực hiện bởi các bác sĩ lâm sàng, những người có thể đánh giá cao các biến đổi trong việc biểu hiện các triệu chứng.
2. Hướng dẫn lâm sàng
Hướng dẫn điều trị PTSD ở trẻ em và thanh thiếu niên có sẵn ở Anh và Hoa Kỳ. Hướng dẫn của NICE khuyên rằng việc điều trị nên là 12 đợt điều trị CBT tập trung cho PTSD do MỘT biến cố (lâu hơn đối với các biến cố mãn tính hoặc tái phát) và không khuyến khích kê đơn thuốc thường quy. Các hướng dẫn của AACAP khuyến nghị điều trị CBT là first-line cho những người trẻ tuổi mắc PTSD và sử dụng dược lý nếu trẻ có các triệu chứng nặng, đáp ứng kém hoặc đồng mắc nhiều bệnh. Các liệu pháp tâm lý có một cơ sở bằng chứng mạnh mẽ để điều trị PTSD ở những người trẻ tuổi.
Các hướng dẫn của AACAP cũng thảo luận về điều trị bằng SSRI, anti-adrenergic và SGA.
Điều trị hóa dược
Trước điều trị

Loại trừ các chẩn đoán khác
Thận trọng chống chỉ định của SSRI và các tương tác thuốc tiềm ẩn
Đánh giá mức độ nghiêm trọng cơ bản. sử dụng các cuộc phỏng vấn có cấu trúc như ADIS (the Anxiety Disorders Interview Schedule), Kiddie‐SADS (the Kiddie‐Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia) và CPSS (Child PTSD Symptom scale). Đánh giá khiếm khuyết chức năng của trẻ em bằng CGAS (the Children’s Global Assessment Scale) và CGI(the Clinical Global Impression scales)
Sự đồng thuận của gia đình

Kê đơn điều trị

SSRI có bằng chứng ủng hộ ở mức tối thiểu trong điều trị PTSD ở trẻ em dù được chứng minh hiệu quả tốt đối với chẩn đoán này ở người lớn. một nghiên cứu RCT kéo dài 12 tuần điều trị Sertraline kết hợp với điều trị TF-CBT cho thấy hiệu quả rất ít và không có giá trị thống kê khi so với điều trị TF-CBT kết hợp giả dược. một nghiên cứu khác có cỡ mẫu khá nhỏ (n=8) cho thấy hiệu quả của citalopram với PTSD ở trẻ em. Những quan sát lâm sàng cho thấy SSRI có giá trị điêu trị PTSD ở trẻ em trong trường hợp đồng mắc với giai đoạn trầm cảm chủ yếu, rối loạn lo âu và OCD, tuy nhiên bằng chứng khoa học về vấn đề này vẫn còn hạn chế. TCA cụ thể là Imipramin có tác dụng đáng kể trong PTSD ở người lớn, nhưng dung nạp thấp và độc tính trên tim cao là những khó khăn khi kê đơn cho trẻ em.
Anti-adrenergic được đề xuất điều trị PTTSD vì có những bằng chứng sinh hóa cho thấy ở bệnh nhân PTSD có sự tăng hoạt động của noradrenergic. Clonidine là một chất chủ vận adrenergic α2 làm giảm giải phóng norepinephrine. Trong 1 thử nghiệm open-label (n = 7) ở trẻ em cho thấy clonidine có thể cải thiện các triệu chứng PTSD, đặc biệt là các triệu chứng “sống lại sự kiện”. Guanfacine cũng là một chất chủ vận adrenergic α2. Một nghiên cứu case report cho thấy guanfacine có thể cải thiện các triệu chứng PTSD, đặc biệt cũng là trên triệu chứng “sống lại sự kiện. Một nghiên cứu open-label (n = 19) đã báo cáo lợi ích trên tất cả các nhóm triệu chứng. Các tác dụng phụ phổ biến nhất của các chất chủ vận α2 ‐ adrenergic là khô miệng và chóng mặt. Huyết áp nên được theo dõi thường xuyên và ngừng thuốc từ từ để tránh hiệu ứng tăng huyết áp rebound.
Prazosin là một chất đối kháng adrenergic α1 làm giảm tác dụng sau synap của norepinephrine. Prazosin nên được chỉnh liều từ từ (ví dụ: 1mg / tuần) và huyết áp (nguy cơ hạ huyết áp thế đứng) nên được theo dõi cẩn thận. Propranolol là thuốc đối kháng beta làm giảm tác dụng sau synap của norepinephrine. Trong một nghiên cứu, propranolol đã được chứng minh là cải thiện PTSD ở trẻ em và thanh thiếu niên. Các tác dụng phụ phổ biến nhất bao gồm hạ huyết áp, nhịp tim chậm, chóng mặt và co thắt phế quản. Huyết áp nên được theo dõi thường xuyên trong quá trình chỉnh liều
SGA đã được nghiên cứu để điều trị PTSD ở trẻ em và thanh thiếu niên dựa trên vai trò của dopamine liên quan đến điều trị sợ hãi và về hiệu quả của risperidone, olanzapine và aripiprazole (điều trị bằng liệu pháp SSRI) ở người lớn. Báo cáo case series cho kết quả khả quan khi điều trị bằng risperidone và quetiapin.
Thuốc điều hòa khí sắc đã được nghiên cứu để điều trị PTSD ở người lớn, thường được sử dụng kết hợp với SSRI và được chứng minh là có hiệu quả. Ở trẻ em và thanh thiếu niên trong một nghiên cứu open-label (n = 28) với carbamazepine và một nghiên cứu open-label (n = 12) với semisodium valproate cho thấy kết quả khả quan

Sau khi kê đơn

Giai đoạn cấp tính
- Bắt đầu từ liều thấp và chỉnh liều từ từ
- Theo dõi đáp ứng thường xuyên và hệ thống bằng CPSS, CGAS, CGI-I
- Theo dõi tác dụng phụ
- Nếu không đáp ứng một phần hoặc hoàn toàn cần xem xét:

(1) chẩn đoán
(2) thuốc điều trị
(3) sự tuân thủ của bệnh nhân

Giai đoạn duy trì
- Theo dõi đáp ứng và tác dụng phụ
Giai đoạn ngưng thuốc
- Xem xét việc ngưng điều trị sau một giai đoạn ổn định kép dài
- Thử ngưng thuốc ở giai đoạn bệnh nhân ít stress nhất hoặc theo nhu cầu
- Xem xét ngưng thuốc khi không thấy hiệu quả điều trị mong muốn hoặc khi tác dụng phụ trở nên nặng nề
- Giảm liều từ từ đến mức tối thiểu để tránh hội chứng cai
- Theo dõi kỹ những dấu hiệu/triệu chứng tái phát.

3. Vấn đề đặc thù
Điều trị PTSD ở trẻ em trước tuổi đến trường phải thường xuyên tập trung vào liệu pháp tâm lý CBT cả phụ huynh (CPP) và trẻ em trước khi đi học. Không khuyến cáo điều trị PTSD bằng dược lý ở trẻ trước tuổi đi học.
Dựa trên phát hiện rằng tăng động và noradrenalin có thể thúc đẩy việc hình thành các kí ức tổn thương, người ta quan tâm đến can thiệp giảm các hóa chất này để dự phòng PTSD. Những thứ nghiệm ban đầu cho kết quả khả quan với propranolol tuy nhiên những nghiên cứu lớn hơn trên trẻ em đã thất bại với hiệu quả bảo vệ. Morphine cũng có hiệu ứng tương tự để ức chế hoạt động của hệ adrenergic, ban đầu morphine cũng hứa hẹn hiệu quả dự phòng PTSD ở trẻ em nhưng do sự thất bại của propranolol người ta đang khuyến cáo việc dừng sử dụng morphine dự phòng trên lâm sàng thường quy.
Những nghiên cứu mới hiện nay đang hướng đến hiệu quả của D ‐ cycloserine, một chất chủ vận từng phần của thụ thể NMDA, được kì vọng tăng hiệu quả điều trị tâm lý ở người trưởng thành mắc PTSD. Ở trẻ em chưa có nghiên cứu chứng minh vai trò của D ‐ cycloserine

Tác giả bài viết: Bs. Huỳnh Ngọc Lan Vy (lược dịch)

Những tin mới hơn